Dom är värre än hiv-mannen

”Will the real Dario Espiga please stand up?” OBS! Bilden är ett montage. Foto: Mario Prhat

Göteborgs stad har tackat nej till Västra Götalandsregionens erbjudande om att införa sprutbytesprogram för tunga narkomaner. I Stockholm har en hiv-epidemi tvingat politikerna att ändra sig. Men i Göteborg tänker man vänta tills samma sak händer här. Faktum har låtit komikern Aron Flam teckna en lika satirisk som gravallvarlig skildring av narkotikapolitikens Absurdistan. På sin väg genom maktens korridorer stöter han på politiker som spelar med liv och forskare som struntar i vetenskap. Allt för att legitimera beslut som kan döda.

De styrande i Göteborg knullar missbrukare och ger dem hiv. Inte en och en. Det är inte så att lokala makthavare som Dario Espiga eller Hampus Magnusson personligen ger sig ut på stadens gator, våldtar missbrukare och smittar dem med hiv. Nej, de gör det i ett enda slag.
Världshälsoorganisationen, Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet ser sprutbytesprogram som nödvändiga för att minska risken för hiv-spridning. I dag har nästan hela västvärlden sprutbytesprogram för sina missbrukare. Skälet är att de fungerar. Men Göteborg tackar nej.
Så vad vet Göteborgs politiker som resten av världen inte verkar ha fattat? Kanske att missbrukarvård inte är en fråga om vård, som namnet faktiskt antyder. I stället handlar det om politik.

Ingen brandkår förrän det brinner
Hampus Magnusson är moderat och yngst i Göteborgs kommunstyrelse med en marginal på nästan tio år. Han tar emot mig i sitt kontor högst upp i stadshuset. Han är solbränd, har ett stadigt handslag och ett käkparti som skulle göra en Ken-docka avundsjuk.
– Det finns ingen evidens för att ett sprutbytesprogram skulle minska smittrisken för hiv. I och med att vi inte har den här hiv-problematiken i Göteborgsregionen och eftersom ingen har smittats på det här sättet vad vi vet så är det ju väldigt märkligt att starta ett sprutbytesprogram.
När jag frågar om det inte är samma logik, som om den tillämpades på den övriga offentliga verksamheten, skulle innebära att Göteborg inte behövde någon brandkår eftersom det inte pågår några bränder just nu, förklarar sig Hampus Magnusson:
– I Göteborg ligger vi betydligt bättre till om man jämför med Stockholm och Malmö. Skåneregionen framför allt då.
Som stöd anger Magnusson en avhandling av socionomen Nils Stenström vid Mittuniversitetet.
Orden ”det saknas evidens” används flitigt och jag kommer få höra dem flera gånger innan mitt uppdrag är över.
– Det finns ingen evidens för att det här skulle vara till nån hjälp mot hiv-spridning, säger Sociala resursnämndens ordförande Dario Espiga (s) när jag, efter att han två gånger avböjt att låta sig intervjuas, till slut ändå får chansen att prata med honom.
– Det har kommit en stor studie från England som visar att man inte kan säga om det hjälper eller om det inte hjälper.
Espiga lutar sig mot den brittiska forskaren Norah Palmateers studie som kom 2010 och Nils Stenströms avhandling från 2008.
Att Norah Palmateers studie skulle visa att sprutbytesprogrammen inte fungerar är helt enkelt inte sant. När jag läser studien ser jag att den kommit fram till att sprutbytesprogrammen inte fungerar som skydd mot hepatit C, men hon finner ändå försiktiga bevis för att sprutbytesprogrammen är hiv-preventiva.

Slagträn för motståndare
Hon kommer dessutom fram till att det finns robusta bevis för att programmen förändrar riskbeteende hos narkomaner.
Hela studien avslutas med konstaterandet att den under inga som helst omständigheter kan användas av politiker som vill förhindra sprutbytesprogram. Dario Espiga försöker antingen vilseleda mig medvetet – eller så har den göteborgska socialpolitikens starke man inte alls studerat forskningen så noga som han själv påstår.
Socionomen Nils Stenström har doktorerat med avhandlingen Sprutbyte vid intravenöst narkotikamissbruk. Den publicerades 2008 men Nils Stenström hade redan innan den var klar läckt sina slutsatser till pressen. 2007 pågick nämligen diskussionen i Stockholm om att införa ett program för sprutbyte.
Det är ovanligt att forskare använder sina rön som slagträn i debatten innan deras forskning publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Då har den nämligen inte hunnit genomgå kritisk granskning.

Filippa Reinfeldt (m) har som ledande landstingspolitiker i Stockholm medverkat till att sprida hiv bland missbrukare. OBS! Bilden är ett montage. Foto: Ruben Flam

Ovetenskaplig forskning
Forskaren Bengt Svensson, docent i socialt arbete vid Malmö högskola, kritiserade i Svenska Dagbladet 2007, inte bara själva förfarandet, utan konstaterade också att Nils Stenströms avhandling bygger på intervjuer som är ”inaktuella när det gäller att beskriva hur Malmös injektionsmissbrukare skyddar sig från infektioner.”
Intervjuerna som Stenström bygger sin avhandling på genomfördes 1995, när Malmös program bara hade pågått i fyra år. Han konstaterar också att de fakta Stenström presenterar inte överensstämmer med de siffror som länsstyrelsen i Skåne kom fram till 2004. Och avslutar med att fastslå att det här är en partsinlaga för att påverka debatten och lobba för ett nej till sprutbyten.
När jag frågar Nils Stenström om tillgången på rena sprutor inte rent naturligt borde minska riskerna svarar han:
– Jo, det förefaller ju vara den enda logiska slutsatsen, men det finns studier som visar att injektionsmissbrukare som deltar i sprutbytesprogram oftare är smittade av hiv och hepatit än injektionsmissbrukare som inte nyttjar sådana program. Det beror helt enkelt på att sprutbytesprogram ofta attraherar socialt stigmatiserade missbrukare med högt riskbeteende.
Svaret är märkligt eftersom Nils Stenström själv i sin avhandling kommer fram till att sprutbytesverksamhet minskar riskbeteendet hos just den här gruppen. Och om riskbeteendet minskar – då minskar ju per automatik risken för hiv. Det är dock en koppling som Stenström inte vill göra.

”Noll nya infektioner”
– Som du säkert förstår så delar jag definitivt inte uppfattningen att vår sprutbytesverksamhet inte har haft någon hiv-preventiv effekt. Tvärtom har vi i stort sett inte haft någon hiv-spridning alls i vår region bland sprutnarkomaner. Det finns också en rad andra positiva effekter av sprutbytet.
Det förklarar Leo Flamholc, infektionsläkare vid Malmö universitetssjukhus när jag pratar med honom.
– Man kan väl inte ha så mycket lägre smittspridning än noll nya infektioner de senaste sex åren, säger Leo Flamholc.
Magnus Andersson, universitetslektor på Malmö högskola, förklarar att stödet för sprutbytesverksamheten i Malmö är lika massivt som opinionen i Göteborg är emot. Det här börjar nästan likna stadskampen. Men vi måste backa bandet ytterligare. När jag frågar Magnus Andersson vad han tycker om Nils Stenströms kritiska avhandling och dennes slutsatser kring Malmös verksamhet förklarar han att den bygger på intervjumaterial som är för gammalt, att ingen uppföljning har gjorts och att man omöjligt kan veta hur många som går in i rehabilitering från sprutbytesverksamheten eftersom registren inte samkörts med socialen. Han refererar sen till något helt annat.

Epidemi i Stockholm
Till saken hör nämligen att för några år sedan, i slutet av 2006, drabbades Stockholms sprutnarkomaner av en hiv-epidemi. På bara några månader hade andelen med hiv ökat med häpnadsväckande nära 1 200 procent.
Ett internationellt team av forskare från bland annat vårt eget Smittskyddsinstitut kom i en jämförande studie fram till att ”resultaten visar att det är för sent att starta preventiva åtgärder när ett utbrott redan har ägt rum. Preventiva insatser måste finnas på plats i förväg, och sprutbyte är en viktig del av ett sådant preventionsprogram.”
Motståndet i Stockholm hade varit massivt mot att införa ett sprutbytesprogram. Moderaterna med landstingsrådet Filippa Reinfeldt i spetsen var de som höll emot längst.
Men ställda inför en epidemiologisk katastrof svängde politikerna. I dag, efter att över fyrtio människor smittats av hiv, finns beslut om att ett sådant program ska införas. Kostnaderna för samhället blev höga. Bromsmediciner för hiv-positiva är inte billiga. Det individuella lidandet för den som smittats är svårare att sätta en siffra på.
När jag söker Filippa Reinfeldt får jag inget svar på frågan om de fortfarande är emot. Till slut får jag mejl från hennes pressekreterare Gustaf Stenlund. ”Svaret är nej, vi har inte bytt åsikt i frågan. Däremot kommer vi följa beslutet om att införa det eftersom vi sitter i majoritet, men moderaterna är i minoritet i just denna sakfråga.”
Inför omröstningen i riksdagen våren 2005 släpptes rapporten Sprututbyte - en genomgång av den internationella forskningen och den svenska debatten.
Den påstod sig vara en genomgång av allt som skrivits på området. Rapporten var författad av de tre forskarna Kerstin Käll, Ulric Hermansson och Sten Rönnberg. Samma Hermansson och Rönnberg som hade genomfört intervjuerna tillsammans med Nils Stenström 1995. Rapporten publicerades inte i något vetenskapligt instituts namn. Den var utgiven av RNS, Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle. En narkotikapolitisk lobbyorganisation.

Hård dom
Rapporten gick emot gängse forskning i den milda grad att två forskare från Malmö högskola och tre från socialhögskolan i Lund beslöt sig för att granska den. En av dem var Bengt Svensson. Samma Bengt Svensson som senare skulle komma att kritisera Nils Stenström för att släppa forskningsresultat innan de var publicerade och granskade.
Tillsammans med Leili Laanemets, Eva-Malin Antoniusson, Dolf Tops och Arne Kristiansen gick de igenom alla källor som rapporten byggde på. Domen blev hård: ”Vår granskning… visar att deras genomgång… inte uppfyller de krav på allsidighet och objektivitet som måste ställas på en forskningsgenomgång.”
De gick igenom alla artiklar i rapporten och fann att ”i artikel efter artikel har vi funnit att Käll et al. har dragit felaktiga slutsatser. Det är därför inte rimligt att avfärda felaktigheterna som kodningsfel eller enstaka misstag.”
Det här var inte vetenskap. Det var något som ville efterlikna vetenskap. Rapporten innehåller korrekta citat ur forskningen, men ”dessa textavsnitt blandas med tendentiösa och felaktiga avsnitt”. Vilket gör att citaten skulle ses mest som ”en garnering” för att ”ge intryck av objektivitet som Käll et al. valt att överge”.
Hade det här varit en riktig forskningsrapport hade författarna varit tvungna att försvara sig. Det här är nämligen en anklagelse om forskningsfusk. Men Kerstin Käll, Ulric Hermansson och Sten Rönnberg bemötte inte kritiken över huvud taget. Inte ett knyst.
Turerna fram och tillbaka blev många. Många lägger sig i. Men inte de som skrev den.

”Skadar anseendet”
Och varför skulle de göra det? Det gick ju inte att anmäla dem för fusk eftersom det inte var vetenskap. Den var ju inte utgiven av någon akademisk institution. Kerstin Käll och Sten Rönnberg var inte knutna till något institut. Och Ulric Hermansson, som jobbar på Karolinska institutet (KI), blev i och för sig granskad av KI:s eget etiska råd, men eftersom rapporten inte var publicerad i deras namn ansåg de sig inte kunna göra något.
I ett utlåtande förklarade etikrådet ändå vad de anser om rapporten.
”Vi uppfattar att de artiklar som utgör basen för analysen inte kan betraktas som resultatet av en systematisk granskning. Slutsatserna av granskningen kan då riskera att vilseleda läsarna. Ett sådant beteende kan skada KI:s anseende”. För att inte tala om alla missbrukare som kanske skulle skadas av hiv om politikerna röstade nej till sprutbyte på felaktiga grunder.
Narkotikaforskaren Björn Johnsson skrev i sin översikt över hela denna röra att det enda positiva i den här historien var att ingen i dag hänvisar till ”Källs, Hermanssons och Rönnbergs forskningsöversikt, och jag har svårt att se att någon forskare skulle kunna ta den – eller någon av dess författares framtida skriverier i frågan – på allvar.”
Men han fick fel. Och det är nu vi återvänder till Nils Stenströms avhandling. Den har nämligen just skriften Sprututbyte som en av sina referenser. När jag frågar Nils Stenström hur Sprututbyte använts i avhandlingen får jag till en början inget svar. Till slut skriver han att ”Käll med flera gjorde ett försök att granska litteraturen inom området och dylika översiktsarbeten är av naturliga skäl inte så vanliga och därför av intresse. Sett i relation till avhandlingens totala antal referenser har jag svårt att se något anmärkningsvärt i detta”.

Omprövar – vid ”jätteepidemi”
När jag frågar Hampus Magnusson hur många missbrukare som måste få hiv innan Göteborgs moderater ändrar sig säger han:
– Om det skulle bli en jätteepidemi av hiv och man kan visa att sprutbytesprogrammet hade haft en enorm positiv effekt då är vi givetvis beredda att ompröva. Av våra missbrukare är det ju en extremt liten procentsats som dör av hiv.
Sociala resursnämndens socialdemokratiske ordförande, Dario Espiga, anser att ”i slutändan är det ändå ett politiskt ställningstagande”.
Och han har rätt.
Det handlar om politik – inte om vård. För om hälsoaspekten var vägledande vore sprutbytesprogrammen en fråga för sjukvården. I stället har vi bestämt oss för att motståndet är värt dess höga pris. Vi betalar nämligen inte nödvändigtvis själva. Valutan är ju trots allt bara att sätta missbrukares liv på spel.

Aron Flam är komiker och skribent. Han är flitigt anlitad som ståuppare och har bland annat synts i Roast i Kanal 5 och Grillad i SVT. Just nu skriver han för TV4:s Parlamentet.